Śledczy NTSB zajmują się incydentami lotnictwa ogólnego, o których nigdy nie słyszysz, a także incydentami komercyjnymi, które trafiają do codziennych wiadomości.

Każdego dnia pojawiają się nowe incydenty.
Spróbuj przeczytać AVHerald, aby dowiedzieć się, co się dzieje, lub przeszukać bazę danych lotnictwa NTSB.

Mają dużo pracy.

To nie tak, że masz zamiar wezwać zespół dochodzeniowy wypadków w celu twardego lądowania lub zepsutej żarówki.

W przypadku twardego lądowania na pewno . Po prostu wysłaliby jednego lub dwóch śledczych, ale nadal chcieliby zobaczyć raport wygenerowany przez system, przesłuchać pilotów, być może pobrać dane z FDR i CVR. Następnie przeanalizują sytuację i mogą dalej pytać o procedury szkoleniowe, parowanie pilotów i wiele innych rzeczy. To nie tylko analiza dużych wypadków, ale ciągły przegląd wszystkich procedur bezpieczeństwa, które zapewniają bezpieczeństwo operacji.

Z drugiej strony, incydenty zdarzają się rzadko

Incydent to każde zdarzenie, które może mieć wpływ na bezpieczeństwo. Twarde lądowanie to incydent. Awaria silnika jest incydentem, podobnie jak awaria dowolnego innego systemu związanego z lotem, takiego jak klimatyzacja, prądnica, przeciwoblodzeniowe, sterowanie lotem itp. Niezdolność pilota jest incydentem. Nieprawidłowa instrukcja ATC jest incydentem, podobnie jak nieprawidłowe wykonanie poprawnej instrukcji. Jest wiele rzeczy.

Wszystkie te sprawy są zgłaszane komisji śledczej. A potem decydują, jak bardzo zamierzają je zbadać. Czasami patrzą na raport, dochodzą do wniosku, że kontrole bezpieczeństwa zadziałały i nie ma sensu dalej badać, innym razem dokonają mniej lub bardziej dokładnego przeglądu tych kontroli. Czasami wracają do raportów, gdy zauważą, że jakiś incydent jest niezwykle powszechny, ponieważ prawdopodobnie wskazuje to na jakiś podstawowy problem, którym należy się zająć.

Więc mają dużo pracy, nawet jeśli jest bez poważnego wypadku.

Pęknięta żarówka bezwzględnie może skutkować dochodzeniem w sprawie wypadku. Awaria wskaźnika nie jest sama w sobie problemem, ale reakcja załogi na ten niesprawny wskaźnik jest czymś, czym interesują się badacze wypadków. Kilka podobnych wypadków w tym samym czasie co Flight 401 uwypukliło endemiczny problem polegający na tym, że załoga lotnicza nie potrafi utrzymać sytuacji świadomość i faktycznie latać statkiem powietrznym podczas rozwiązywania problemów z wykrywaniem usterek. To przełożyło się na ulepszone szkolenie pilotów i inżynierów, a także najlepsze praktyki w zakresie podręczników.

Zatem założenie, że lotnictwo „po prostu dobrze działa”, nie jest prawdziwe. Obecnie mamy o wiele mniej wypadków, ale część z nich pochodzi z ciągłej kontroli, a ta stała kontrola wymaga ludzi. I mogą to być bardzo małe rzeczy, które pokazują większy problem.

Śledczy na zmianę są w „zespole startowym”, w którym oczekuje się, że będą mogli podróżować w krótkim czasie w celu zbadania incydentu. Podczas gdy dochodzenia w sprawie poważnych wypadków dominują na pierwszych stronach gazet, istnieje wiele innych obowiązków agencji dochodzeniowych, które mają zapewnić agentom zajęcie. Przykłady w tym poście pochodzą z raportu rocznego NTSB za 2016 rok, w którym szczegółowo opisują osiągnięcia.

Małe incydenty

NTSB jest z zadaniem zbadania „każdego wypadku z udziałem cywilnego statku powietrznego”. Dotyczy to nie tylko samolotów pasażerskich, ale także lotnictwa ogólnego. W 2016 roku wydali 1272 opisy wypadków. Chociaż na ogół nie będą one zbliżone do złożoności wypadku samolotu, nadal wymaga to zebrania informacji, przeglądu dowodów, ustalenia przyczyn i sporządzenia raportów. Pomagają również w niektórych międzynarodowych dochodzeniach.

Zalecenia

Agencje śledcze również wydają zalecenia dla organów regulacyjnych dotyczące sposobów poprawy bezpieczeństwa. Zalecenia mogą wynikać z pojedynczego incydentu lub wielu incydentów o podobnych czynnikach. Może to wymagać dalszych badań lub badań w celu uzasadnienia kosztów nowych przepisów. Muszą również przejrzeć odpowiedzi udzielone przez organy regulacyjne na te działania i określić, czy w sposób akceptowalny odnoszą się do zaleceń. W 2016 r. NTSB wydała 54 nowe zalecenia, zamknęła 48 jako akceptowalne, a 7 jako niedopuszczalne.

Współpraca

Śledczy biorą również udział w prezentacjach, seminaria i fora na tematy związane z bezpieczeństwem. Pomagają również w tworzeniu ostrzeżeń i filmów dotyczących bezpieczeństwa.

Szkolenia

Podobnie jak w przypadku każdej pracy, istnieje wiele ciągłych szkoleń, aby być na bieżąco z przepisami, technologią, i narzędzia, które wpływają na ich pracę.

Chociaż NTSB bada incydenty transportowe w innych obszarach poza lotnictwem, każdy rodzaj transportu ma inne biuro, a śledczy są przydzielani do określonego biura. Biuro Bezpieczeństwa Lotniczego jest zdecydowanie największe. Chociaż śledczy mogą pomagać innym biurom, wiele umiejętności jest wyspecjalizowanych i na ogół nie zajmują się incydentami dla innych biur.

Znając osobiście kilku członków rad bezpieczeństwa lotniczego, większość z nich poza pracą dla rady wykonuje „normalną” pracę. Członkowie zarządu, którzy mogą odgrywać ważną rolę w badaniu wypadków, mają spakowaną walizkę na wypadek, gdyby musieli spieszyć się na miejsce wypadku. Ale poza tym, gdy nic się nie dzieje, po prostu prowadzą normalne życie.

Mogę mówić tylko o dochodzeniach drogowych - ale domyślam się, że jest podobnie. Dochodzenie wymaga różnych zestawów umiejętności. Przy dużym dochodzeniu drogowym w skład zespołu dochodzeniowego wchodziliby policjanci agencji, detektywi, inżynierowie ruchu drogowego i geodeci. Każdy z tych ratowników ma regularne obciążenie pracą (inżynieria, geodezja, organy ścigania w agencji), gdy nie ma wypadku. Jednak w razie potrzeby uczestniczą również w szkoleniach i ćwiczeniach.

Zespół badający wypadek składa się zazwyczaj z przedstawicieli wielu organizacji: jednym jest rząd, ale są też przedstawiciele konstruktora płatowca i wszelkich dostawców części, co do których ustalono, że są przynajmniej częściowo odpowiedzialni za wypadek .

Pracuję dla dostawcy dużej części samolotu. Moja firma to robi, ponieważ mamy mały zespół badający wypadek, który jest gotowy do pracy w razie potrzeby. Przechodzą specjalne szkolenie w zakresie reagowania. Ale ich praca na pełen etat to nie badanie wypadków. Są to inżynierowie w firmie wykonujący różne prace, w tym inne procesy zapewniania bezpieczeństwa (z których mamy cały dział), walidację nowych silników, projekt, niezawodność itp.

Zwrócę również uwagę, że stale badamy zdarzenia na niskim poziomie, takie jak awarie części, komunikaty o błędach, opóźnienia i odwołania. Dysponujemy solidnym mechanizmem zgłaszania i badania problemów związanych z bezpieczeństwem, a ponadto nieustannie pracujemy nad poprawą niezawodności (zminimalizowanie niedogodności dla naszych klientów, nawet jeśli usterki nie stanowią zagrożenia dla bezpieczeństwa).